Câncer do colo do útero

HPV – Papiloma vírus humano.

Existe mais de 100 tipos de HPV conhecidos hoje capazes de infectar a pele ou as mucosas dos seres humanos, sendo que cerca de 40 tipos podem infectar o trato ano-genital e desses alguns são chamados de oncogênicos, pois podem levar ao desenvolvimento de lesões pré cancerosas e ao câncer, se não tratadas.

Qual é a relação entre HPV e câncer?

A infecção pelo HPV é muito frequente no mundo inteiro, sendo que regride espontaneamente na maioria das vezes. No pequeno número de casos nos quais a infecção persiste, pode ocorrer o desenvolvimento de lesões precursoras do câncer e se estas lesões não forem identificadas e tratadas corretamente, podem progredir para o câncer, principalmente no colo do útero, mas também de outros locais, como vagina, vulva, ânus, pênis, orofaringe e boca.

O colo do útero se localiza no fundo da vagina e pode se apresentar com lesões induzidas por HPV. Caso estas alterações persistam por um certo período podem se transformar em alterações precursoras do câncer, no entanto esta transformação é bastante lenta e as lesões são totalmente curávels na maioria das vezes após o tratamento.

As lesões precursoras ou o câncer em estágio inicial não apresentam sinais ou sintomas, somente nos estágios mais avançados – sangramento vaginal, corrimento e dor, etc.

Risco de ter câncer do colo do útero?

Aproximadamente 300 milhões de mulheres no mundo são portadoras do HPV, sendo que 32% delas estão infectadas pelos tipos 16, 18 ou ambos, os mais importantes causadores do câncer. A incidência mundial anual de câncer cervical é de aproximadamente 500 mil casos novos, sendo assim, o câncer é bastante raro, mesmo na presença da infecção pelo HPV.

Associado à infecção por HPV, devemos considerar ainda fatores como o cigarro, o início da atividade sexual precoce, fatores ligados a baixa resposta imunológica, múltiplos parceiros sexuais e outras DST, como fatores de risco importantes na gênese do câncer cervical, levando a persistência e progressão das alterações HPV induzidas.

Como evitar o câncer do colo do útero?

A detecção das alterações precursoras do câncer no colo uterino é fundamental, pois a identificação destas alterações e o tratamento em tempo hábil, evita totalmente o câncer invasor de colo. Esta detecão é feita através do exame de prevenção, o Papanicolaou ou citopatológico. Este exame é feito após início da atividade sexual e pode ser colhido em qualquer serviço de Ginecologia, por médicos ou enfermeiros capacitados.

Como o HPV se manifesta e como descobrir ? A maioria das pessoas com HPV é assintomática. Tanto o homem quanto a mulher podem ter HPV e não apresentar nenhum sintoma. Como normalmente as manifestações pelo HPV não são vistas a olho nu, é comum as pessoas terem lesões por HPV e não saberem.

A infecção por HPV pode se apresentar em diferentes formas:

  • Latente – existe a infecção pelo vírus, mas sem sintomas e sem nenhuma manifestação detectável, somente a identificação do vírus em exames laboratoriais, conhecido como Teste de DNA/HPV, por Biologia Molecular.

 

  • Subclínica – existe o HPV, ele está se manifestando, mas as manifestações não são vistas a olho nu, ou seja normalmente o paciente não sabe que está tendo manifestação. Estas manifestações podem ser suspeitadas em exames de Papanicolaou e só serão vistas em exames detalhados, com aparelho com lentes de aumento e uso de soluções reagentes, chamado Colposcopia.

 

  • Clínica – existe o vírus e este está se manifestando em forma de lesões verrucosas, chamadas condilomas genitais ou “crista de galo”, que podem aparecer em pênis, vulva, períneo, pelos, vagina e colo uterino e que normalmente são causadas pelos HPV 6 e 11, considerados não oncogênicos.

Assim sendo, quando não vemos lesões genitais, não é possível garantir que o HPV não está presente.

As alterações subclínicas em colo uterino são identificadas na Colposcopia como manchas espessadas e de cor branca com uso de solução de ácido acético e a depender do graus de comprometimento do tecido podem ser chamadas de Lesões Intra-epiteliais de Baixo Grau/Neoplasia Intra-epitelial grau I (NIC I), que refletem apenas a presença do vírus, e de Lesões Intra-epiteliais de Alto Grau/Neoplasia Intra-epitelial graus II ou III (NIC II ou III), que são as verdadeiras lesões precursoras do câncer do colo do útero e que devem ter seu diagnóstico confirmado por biópsia.

Como tratar o HPV? Como nas outras infecções virais, não há tratamento específico para o vírus. Faremos o tratamento das lesões condilomatosas/verrugas, que será individualizado, dependendo da extensão, número e localização. Podem ser usados eletrocauterização, Cauterização química, com o uso de ácido tricloroacético (ATA), Laser e medicamentos que melhoram o sistema de defesa do organismo.

As lesões subclínicas (Lesão intra epitelial de baixo grau/NIC I) não oferecem maiores riscos, tendendo a desaparecer mesmo sem tratamento na maioria das mulheres. A conduta recomendada é o acompanhamento dos casos, com a repetição do exames em seis meses.

O tratamento apropriado das lesões precursoras (Lesão intra epitelial de alto grau/NIC II/III) é imprescindível para a redução da incidência do câncer do colo do útero. O tratamento normalmente é realizado com a retirada da área alterada, que pode ser feito por cirurgia clássica com bisturi frio ou mais comumente por Cirurgia de Alta Frequência – um bisturi elétrico com possibilidade de cortar e cauterizar ao mesmo tempo, com sangramento menor e feito em ambiente de consultório, sem necessidade de internação, com anestesia local e muito bem tolerado pelas pacientes.

Após o tratamento é essencial o acompanhamento para detectar as possíveis persistências de lesões ou reaparecimento as mesmas. Tanto o mesmo vírus pode causar novas lesões, como pode haver a reinfecção por novos HPV.

Como é a transmissão do HPV?

A transmissão do vírus se dá por contato direto com a pele ou mucosa infectada. A principal forma é pela via sexual, que inclui contato oral-genital, genital-genital ou mesmo manual-genital. Assim sendo, o contágio com o HPV pode ocorrer mesmo na ausência de penetração vaginal ou anal.

O tratamento apropriado das lesões precursoras (Lesão intra epitelial de alto grau/NIC II/III) é imprescindível para a redução da incidência do câncer do colo do útero. O tratamento normalmente é realizado com a retirada da área alterada, que pode ser feito por cirurgia clássica com bisturi frio ou mais comumente por Cirurgia de Alta Frequência – um bisturi elétrico com possibilidade de cortar e cauterizar ao mesmo tempo, com sangramento menor e feito em ambiente de consultório, sem necessidade de internação, com anestesia local e muito bem tolerado pelas pacientes.

Após o tratamento é essencial o acompanhamento para detectar as possíveis persistências de lesões ou reaparecimento as mesmas. Tanto o mesmo vírus pode causar novas lesões, como pode haver a reinfecção por novos HPV.

Como é a transmissão do HPV?

A transmissão do vírus se dá por contato direto com a pele ou mucosa infectada. A principal forma é pela via sexual, que inclui contato oral-genital, genital-genital ou mesmo manual-genital. Assim sendo, o contágio com o HPV pode ocorrer mesmo na ausência de penetração vaginal ou anal.

Como a maioria das pessoas com HPV são assintomáticas, o transmissão sexual ocorre sem que os envolvidos saibam, daí ser tão comum a infecção por HPV. Estudos comprovam que 80% das mulheres sexualmente ativas serão infectadas por um ou mais tipos de HPV em algum momento de suas vidas. Porém, a maioria das infecções é transitória, sendo combatida espontaneamente pelo sistema imune, regredindo entre seis meses e dois anos após a exposição, principalmente entre as mulheres mais jovens.

Também pode haver transmissão durante o parto e não está comprovada a possibilidade de contaminação por meio de objetos, do uso de vaso sanitário e piscina ou pelo compartilhamento de toalhas e roupas íntimas.

Se um dos parceiros apresenta uma manifestação HPV induzida, a transmissão parece ser mais provável, porém temos que lembrar que a maioria das lesões é subclínica e estas lesões não vistas a olho nu.

O paciente pode ter sido contaminado e não saber, pois não apresenta nenhum sintoma ou lesão. Estas lesões podem ser descobertas depois de meses ou anos, assim não saberemos se a contaminação é recente ou antiga.

Na suspeita de contato com HPV, basta manter seus exames de rotina, as manifestações serão vistas em algum momento se surgirem e só então serão tomads as medidas necessárias. O uso de Preservativo é muito importante para evitar a transmissão, considerando que a maioria das lesões por HPV estão nas áreas de proteção da Camisinha, mas sabemos que a proteção não é 100%. Devemos considerar ainda a importância do uso do Condom na prevenção das outras DST, sendo assim altamente recomendado na prevenção do Câncer do colo do útero.

Vacina anti HPV – o que preciso saber?

Atualmente temos duas Vacinas anti HPV profiláticas disponíveis e aprovadas pela ANVISA no Brasil, sendo uma conhecida como quadrivalente (contra HPV 6, 18, 6 e 11) e outra como bivalente (contra HPV 16 e 18).

Ambas as vacinas se mostram muito eficazes na proteção contra as infecções pelos HPV nelas contidos, com seu uso intra muscular em 3 doses, a partir dos 9 ou 10 anos até 26 anos, mas recentemente aprovado o uso da vacina bivalente sem idade limite.

A inclusão dos HPV 6 e 11 na vacina quadrivalente levou a uma proteção também contra as lesões condilomatosas e não somente contra as alterações precursoras do câncer de colo uterino, causadas principalmente pelos HPV 16 e 18.

As vacinas devem sem aplicadas preferencialmente nas meninas que ainda não iniciaram suas atividades sexuais, pois é onde se obtiveram os melhores resultados. Não há, até o momento, evidência científica de benefício estatisticamente significativo em vacinar mulheres previamente expostas ao HPV. Isso quer dizer que algumas mulheres podem se beneficiar e outras não. Nesses casos a decisão sobre a vacinação deve ser individualizada, levando em conta as expectativas e a relação custo-benefício pessoal.

Nenhuma das vacinas é terapêutica, ou seja, não há eficácia contra infecções ou lesões já existentes. As vacinas são altamente seguras, praticamente sem efeitos colaterais, exceto das reações locais pela injeção e os dados já nos mostram que em 9 anos não é necessário dose de reforço, mas ainda em observação por ser uma vacina nova.

É fundamental que as mulheres vacinadas continuem com seus exames de Colpocitologia de rotina, visto que os HPV 16 e 18 são responsáveis por cerca de 70% das lesões precursoras do câncer cervical e que 30% ainda poder existir apesar da vacinação. Vale a pena lembrar também que a continuação do uso do Preservativo é essencial, pois nenhuma outra DST é prevenida com a vacina anti HPV.

A Vacina anti HPV, quadrivalente, estará disponível na rede pública de saúde para meninas de 9 e 10 anos a partir de 2014, segundo o Ministério da Saúde anunciou recentemente.